Artroplastia total de joelho
15/02/2024Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
É uma das lesões ortopédicas mais comuns da prática esportiva e que acometem o joelho.
1 - O que é o Ligamento Cruzado Anterior?
O ligamento é uma estrutura que funciona como uma corda que liga os ossos para trazer estabilidade. O ligamento cruzado anterior é um dos principais estabilizadores do joelho. Nós temos dois ligamentos que cruzam o interior do joelho, cruzado anterior e posterior (FIGURA 1). O anterior evita que a tíbia vá para frente ou rode.
Figura 1: Em vermelho, o ligamento cruzado anterior, estrutura ligamentar que conecta a tíbia ao fêmur. Na figura ao lado, exemplo de uma lesão neste ligamento
2 - Como ocorre esse tipo de lesão
Este tipo de lesão pode acontecer após um trauma direto (contato direto no joelho -fig2) ou um trauma indireto (Fig 3). O trauma indireto ocorre geralmente quando o paciente faz mudança brusca de direção ou quando pula e aterrissa no membro. Basicamente um movimento de valgo do joelho com rotação interna do fêmur (fig4). Mais comuns em atividades esportivas como futebol, basquete, mas também em atividades diárias como pular duma altura pequena (exemplo: descer de uma caminhonete ou pular do ônibus).
Fig 2: contato direto numa partida de futebol americano
Fig 3: movimento sem contato físico. O defensor (camiseta amarela) torce o joelho esquerdo sozinho
Fig 4: movimento de pivot. O tronco e a coxa roda para o lado de fora e o pé, fixo no chão, leva a rotação interna da tíbia
3 - Quem tem maior risco de ter essa lesão
Mulheres, estatisticamente, possuem uma chance aumentada de sofrer lesão do LCA em comparação com os homens, possivelmente devido a alterações da anatomia, força muscular e por influência hormonal. Mas também pacientes que praticam esporte de risco que efetuam movimento de pivot (fig4) como futebol, basquete, ski. Atividades em terreno irregular e má condição física também são fatores de risco para lesão.
4 - Quais sintomas são presentes na lesão do LCA
No momento da lesão, é muito comum a sensação de estalido e que o joelho saiu do lugar. Após a lesão, o joelho incha e diminui a amplitude de movimento com dificuldade em esticar/dobrar o joelho e deambular. É possível que a dor e inchaço com o tempo desapareça, porém quando o paciente voltar para prática esportiva, poderá sentir novo episódio de falseio.
5 - Quais complicações são presentes se não tratar a lesão
Como o ligamento cruzado anterior é responsável por trazer estabilidade do joelho, na sua ausência, as demais estruturas internas do joelho vão tentar trazer esta estabilidade. Com o tempo, o menisco vai se lesionando em conjunto com a cartilagem e ambos são fundamentais pra saúde do joelho.
6 - Como prevenir duma lesão do LCA
Se o paciente for atleta ou pratica esportes que apresentam maior risco de lesão, é fundamental um trabalho preventivo. Treinos adequados e exercícios podem diminuir a chance de lesão. Fundamental um acompanhamento com educador físico e fisioterapeuta esportivo. Basicamente devemos:
- Fortalecer o Core – Core é a musculatura do tronco e bacia que serve para estabilização do corpo.
- Fortalecimento dos membros inferiores, principalmente os flexos do joelho (posterior da coxa).
- Treinamento e exercícios enfatizando a técnica adequada e posição do joelho se tiver pulo e aterrisagem.
- treinamento de exercícios e técnicas ao realizar mudança de direção (movimento de pivot).
7 - Como é feito o diagnóstico
O diagnóstico é feito através do exame físico e exames de imagem.
No exame físico é possível sentir o falseio do joelho e ele é fundamental na tomada de decisões. Após o exame físico, é necessário radiografias para descartar possibilidade de fraturas e avaliar a morfologia (forma) do joelho.
E a confirmação da lesão é feita através da ressonância nuclear magnética ( Fig5). Além de confirmar a lesão, serve para avaliar possíveis lesões concomitantes do joelho (ex.: menisco, cartilagem e outros ligamentos. SAIBA MAIS SOBRE OUTRAS LESÕES ASSOCIADAS AO LCA
Fig 5: Imagem de ressonância nuclear magnética, plano sagital . á esquerda, visualizado ligamento cruzado anterior integro (seta amarela). À direita, indefinição das fibras do LCA (seta amarela).
8 - O que fazer no momento da lesão
No momento da lesão, é necessário repouso relativo e compressas de gelo para reduzir o inchaço. Deixar o membro elevado ajuda neste momento. É comum após a lesão haver uma inibição da musculatura do quadríceps. Esta inibição leva uma fraqueza do membro e por vezes é necessário utilização de muletas para caminhar.
PROCURE um médico neste momento.
9 - É necessário cirurgia sempre?
Na maioria das vezes, é necessário a cirurgia. A decisão da cirurgia é individualizada, geralmente não sendo necessária em pacientes idosos e pouco ativos; em lesões parciais sem instabilidade ou em lesões degenerativas, geralmente associado a artrose.
10 - Como é o tratamento não cirúrgico
Se optado por não realizar cirurgia, é feito um trabalho de fisioterapia e reabilitação muscular. Inicialmente, tratar a fase aguda da lesão, para melhora da dor e do inchaço. Posteriormente, um trabalho de fortalecimento e equilíbrio da musculatura do tronco e dos membros inferiores. Uma boa relação do ortopedista com o fisioterapeuta é essencial nesta fase.
11 - Como é o tratamento cirúrgico
Após a decisão da cirurgia, é preciso uma fisioterapia motora pré-operatória.
Em relação a técnica cirúrgica, existem diversas técnicas descritas na literatura.
Partimos do princípio que o ligamento lesionado não tem potencial de cicatrização. Desta forma, devemos criar (reconstruir), um novo ligamento. E para isso, utilizamos um pedaço de tendão, que chamamos de enxerto. Temos opção de enxerto do próprio paciente ou enxerto de banco de tecidos. Na primeira cirurgia de reconstrução do LCA, mais comumente é optado por utilização de enxerto do próprio paciente, principalmente enxerto dos tendões flexores (FIG 5). A escolha do enxerto é individualizada e influenciada pela experiência do cirurgião.
Fig 5: Imagem de ressonância nuclear magnética, plano sagital . à esquerda, visualizado ligamento cruzado anterior integro. À direita, indefinição das fibras do LCA.
Após a escolha do enxerto a ser utilizado, é realizado a cirurgia para reconstrução do ligamento por via artroscópica (SAIBA MAIS SOBRE ARTROSCOPIA DE JOELHO). É um procedimento minimamente invasivo, por pequenos cortes no joelho e utilização de câmeras (óticas) e pinças apropriadas.
Nesta reconstrução, é realizado túneis (furos) nos ossos do fêmur e da tíbia, na mesma posição original do ligamento e o enxerto é fixado em ambos os ossos com auxílio de parafusos e botões corticais ( FIG 6).
Fig 6: na figura à esquerda, visualizado o enxerto de tendão dos isquiotibiais dobrados no meio. À direita, demonstração do posicionamento deste enxerto e fixação no osso do fémur e tíbia
Existem diversos tipos de materiais de fixação, que geralmente não incomodam o paciente e nem apita no rx de bancos e aeroportos. Estes materiais podem ser ou não ser visualizados nas radiografias.
12 - Como é o tratamento do LCA nas crianças
A lesão do LCA nesta faixa etária é diferente dos adultos, devido ao processo de crescimento da criança. No crescimento, temos fises de cartilagem, o que seria um pedaço do osso que ainda não ossificou e que cresce ao longo do tempo.
Na presença dessas fises, devemos mudar a técnica cirúrgica.
Abaixo um exemplo de reconstrução do LCA numa criança com fise aberta e em fase de crescimento( FIG 8)
Fig 8: Vista anterior e lateral dum joelho de criança com fise aberta (círculo azul). Túneis ósseos (seta azul) sem atravessar a fise.
13 - Existe risco na cirurgia?
Como todo e qualquer procedimento cirúrgico, existe sim risco na cirurgia. Existe risco relacionado a saúde do paciente, por isto é necessária uma boa avaliação antes da cirurgia para minimizar esse risco. E existe risco relacionado a cirurgia em si, mais comumente infeção, que muitas das vezes é chamado de rejeição, e a própria falha da cirurgia. Mas estes riscos existentes são menores do que o benefício da cirurgia, e uma boa avaliação pré-operatória, uma técnica cirúrgica adequada e uma reabilitação individualizada é crucial para que a cirurgia tenha bons resultados.
Passos para o sucesso da cirurgia:
- Esteja preparado: entenda o procedimento e tira suas dúvidas com o cirurgião.
- Esteja bem de saúde: bom controle das doenças de base, como hipertensão ou diabetes.
14 - Como é feito o preparo pré-operatório
O preparo pré-operatório é realizado por exames conforme a faixa etária e as comorbidades (doenças de base) do paciente. Geralmente, é necessária uma avaliação cardiológica.
No dia anterior da cirurgia, o paciente deve ficar de jejum absoluto para sólidos e líduidos, 8 horas antes do procedimento. O uso de medicamentos deve ser avaliado pelo seu cirurgião. Alguns medicamentos, necessitam suspensão do seu uso por 7 dias antes da cirurgia. Converse com seu médico.
15 - Como é a recuperação duma cirurgia LCA
Imediatamente após a cirurgia, é utilizado muletas para auxiliar a caminhada. A carga de peso no membro operado, vai depender de outros procedimentos realizados na mesma cirurgia. Seu cirurgião vai informar a forma de colocar o peso na perna.
A recuperação é baseada geralmente em 3 fases. Na primeira fase, o foco é controle do inchaço, restauração da amplitude de movimento do joelho e ativação da musculatura em torno do joelho, principalmente quadríceps e os isquiotibiais (posterior da coxa).
A segunda fase, intermediária, consiste em otimizar o fortalecimento muscular associado a propriocepção (equilíbrio) e controle neuromuscular. Ao longo desta fase, inicia progressão de corrida.
Já na última fase, a reabilitação é específica pro esporte a ser realizado.
Não existe um tempo específico para retorno à prática esportiva. Antigamente, tínhamos um número específico de 6 meses. Porém, aos poucos isto foi mudando e atualmente o retorno é individualizado e baseados nas fases descritas acima com critérios de retorno ao esporte. Existem relatos de menores chances de complicação quando postergamos o retorno ao esporte em 8 a 9 meses.
Muito importante que o paciente siga à risca as orientações e planejamento pós-operatório e que não tente fazer atividades esportivas sem a orientação de seu médico.
Referências:
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Football ACL injuries reloaded: how, where, and when #KnowledgeTranslation – British Journal Of Sports Medicine
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